MIOCARDIOPATIA RESTRITTIVA

La miocardiopatia restrittiva (MCR) è una rara malattia del miocardio caratterizzata da alterata compliance ventricolare, con rigidità patologica delle pareti cardiache che limita il riempimento diastolico. A differenza della miocardiopatia dilatativa o della miocardiopatia ipertrofica, i ventricoli presentano spessori normali o solo lievemente aumentati, ma mostrano una grave compromissione della loro capacità di distendersi, con conseguente aumento delle pressioni di riempimento e progressione verso l’insufficienza cardiaca.

Le principali alterazioni fisiopatologiche della MCR riguardano la perdita dell’elasticità miocardica e l’incremento della rigidità del tessuto cardiaco, spesso causati da infiltrazione di sostanze patologiche (come amiloide o ferro) o da fibrosi miocardica progressiva. Questi cambiamenti determinano un deficit di riempimento diastolico, con conseguente incremento delle pressioni atriali e sintomi di insufficienza cardiaca congestizia, prevalentemente a componente destra.

Epidemiologia

La miocardiopatia restrittiva è la meno comune tra le miocardiopatie primarie, con una prevalenza stimata inferiore a 1 caso ogni 100.000 individui. Tuttavia, la sua reale incidenza potrebbe essere sottostimata a causa della difficoltà diagnostica e della variabilità clinica con cui si manifesta.

Colpisce prevalentemente adulti tra i 40 e i 60 anni, ma può essere diagnosticata anche in età pediatrica, specialmente nelle forme genetiche o nei casi di amiloidosi ereditaria.

Le cause possono essere primitive (idiopatiche o genetiche) o secondarie, derivanti da patologie infiltrative o fibrotiche, come:

• Amiloidosi cardiaca: principale causa di MCR nei pazienti anziani, dovuta all’accumulo di fibrille amiloidi nel miocardio.
• Emocromatosi: eccessivo accumulo di ferro nei tessuti, che danneggia le strutture miocardiche.
• Sarcoidosi cardiaca: malattia granulomatosa sistemica con possibile coinvolgimento del cuore.
• Fibrosi endomiocardica: condizione rara caratterizzata dalla deposizione di tessuto fibroso che limita la compliance ventricolare.
• Malattia di Fabry: disordine lisosomiale che causa accumulo di globotriaosilceramide nei miociti.
• Esposizione a radiazioni o chemioterapici (antracicline): fattori tossici che inducono fibrosi miocardica.

Nei paesi occidentali, la causa più frequente è l’amiloidosi cardiaca, mentre nelle regioni tropicali la fibrosi endomiocardica rappresenta la forma predominante di miocardiopatia restrittiva.

Fisiopatologia

La miocardiopatia restrittiva è caratterizzata da una alterata funzione diastolica con ridotta capacità di riempimento ventricolare. A livello fisiopatologico, il cuore diventa progressivamente più rigido a causa di processi infiltrativi o fibrotici, che limitano l’espansione delle camere ventricolari in diastole.

I principali meccanismi fisiopatologici includono:

• Rigidità miocardica aumentata: riduzione della compliance ventricolare per infiltrazione di sostanze anomale o per fibrosi interstiziale diffusa.
• Pressioni di riempimento elevate: la difficoltà di riempimento ventricolare provoca un incremento della pressione atriale, con conseguente dilatazione delle camere atriali.
• Insufficienza cardiaca a bassa gittata: nonostante una frazione di eiezione relativamente conservata, la riduzione del volume di riempimento porta a una riduzione della gittata cardiaca.
• Stasi venosa sistemica: la compromissione del ventricolo destro determina congestione epatica, ascite ed edemi periferici.

A differenza delle altre forme di insufficienza cardiaca, la MCR si caratterizza per una frazione di eiezione preservata o solo lievemente ridotta, ma con marcata congestione venosa sistemica e sintomi di scompenso cardiaco destro.
Nei pazienti con amiloidosi avanzata, l’infiltrazione proteica può coinvolgere anche il sistema di conduzione, predisponendo a aritmie e blocchi atrioventricolari.

Con il tempo, la progressione della malattia porta a una riduzione della gittata cardiaca, che può risultare in ipotensione, sincope e grave compromissione funzionale. Nei casi terminali, la MCR può evolvere verso una insufficienza cardiaca refrattaria con necessità di supporto avanzato, come dispositivi di assistenza ventricolare o trapianto cardiaco.

Clinica

La presentazione clinica della miocardiopatia restrittiva (MCR) varia in base all’eziologia e allo stadio della malattia.
Nelle fasi iniziali, i sintomi possono essere lievi o assenti, mentre con la progressione della rigidità ventricolare si sviluppano segni di insufficienza cardiaca destra e bassa gittata cardiaca.

Segni e sintomi principali

• Dispnea da sforzo: dovuta all’aumento delle pressioni di riempimento e alla congestione polmonare.
• Edemi declivi: segno di insufficienza cardiaca destra con ritenzione idrica.
• Ascite e epatomegalia: conseguenti alla congestione venosa epatica.
• Astenia e ipotensione: secondarie alla ridotta gittata cardiaca.
• Palpitazioni: dovute a fibrillazione atriale, comune nei pazienti con dilatazione atriale.
• Sincope: nei casi avanzati, a causa di ipoperfusione cerebrale o aritmie.

A differenza della miocardiopatia dilatativa, in cui è predominante la disfunzione sistolica, nella MCR il cuore mantiene una frazione di eiezione relativamente conservata, ma la compromissione diastolica porta a un ridotto volume di riempimento e a sintomi di congestione sistemica.

Esame obiettivo

All'esame obiettivo, i segni più comuni della MCR includono:

• Pressione venosa giugulare elevata: spesso con onda "y" prominente, indicativa di disfunzione diastolica.
• Polso paradoxus: tipico delle forme con tamponamento cardiaco secondario a versamento pericardico.
• Soffio da insufficienza mitralica o tricuspide: dovuto alla dilatazione atriale con disfunzione valvolare secondaria.
• Segno di Kussmaul: aumento paradosso della pressione venosa giugulare durante l’inspirazione, caratteristico delle forme avanzate.
• Itto della punta normale o leggermente ridotto: a differenza della cardiomiopatia dilatativa, l’itto non è iperdinamico.

In molti pazienti, la MCR può essere confusa con la pericardite costrittiva, una condizione che condivide molte caratteristiche emodinamiche simili. Per questo motivo, la distinzione tra le due patologie è fondamentale ai fini del trattamento.

Diagnosi

La diagnosi di miocardiopatia restrittiva si basa su un insieme di esami strumentali finalizzati a evidenziare la disfunzione diastolica, la dilatazione atriale e a identificare eventuali cause sottostanti, come l’amiloidosi o l’emocromatosi.

Esami diagnostici

• Elettrocardiogramma (ECG): spesso mostra fibrillazione atriale, bassi voltaggi QRS (soprattutto nell’amiloidosi), e talvolta blocchi atrioventricolari.
• Ecocardiografia transtoracica: esame di prima linea, evidenzia atrî dilatati, ventricoli non dilatati con pareti rigide, e alterazioni del riempimento diastolico.
• Doppler tissutale e strain imaging: utili per identificare alterazioni della funzione miocardica subclinica.
• Risonanza magnetica cardiaca (CMR): fondamentale per diagnosticare amiloidosi (con enhancement tardivo diffuso) o emocromatosi (con accumulo di ferro).
• Biopsia endomiocardica: riservata ai casi dubbi, consente la diagnosi definitiva di amiloidosi, sarcoidosi o altre malattie infiltrative.
• Test genetico: indicato nei pazienti con sospetta forma familiare, come la malattia di Fabry.

Diagnosi differenziale

È essenziale distinguere la MCR da altre condizioni con sintomatologia simile, tra cui:

• Pericardite costrittiva: spesso confusa con la MCR, si distingue per la presenza di calcificazioni pericardiche e per la risposta alla pericardiectomia.
• Cardiomiopatia ipertrofica: caratterizzata da ipertrofia asimmetrica e gradiente di ostruzione.
• Cardiomiopatia dilatativa: presenta ventricoli dilatati con frazione di eiezione ridotta.

Terapia

Il trattamento della miocardiopatia restrittiva mira a controllare i sintomi e gestire le complicanze, poiché nella maggior parte dei casi non esiste una terapia specifica risolutiva. L’approccio terapeutico dipende dalla causa sottostante.

Gestione farmacologica

• Diuretici: utilizzati per ridurre la congestione venosa, con attenzione al rischio di ipotensione.
• Beta-bloccanti o calcio-antagonisti: possono essere utili per rallentare la frequenza cardiaca e migliorare il riempimento diastolico.
• Anticoagulanti: indicati nei pazienti con fibrillazione atriale per prevenire eventi tromboembolici.

Nei pazienti con amiloidosi cardiaca, il trattamento specifico prevede l’uso di farmaci come il tafamidis, che stabilizza la transtiretina e rallenta la progressione della malattia. Nell’emocromatosi, la flebotomia e i chelanti del ferro possono migliorare la funzione miocardica.

Opzioni avanzate

• Trapianto cardiaco: indicato nei pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria.
• Dispositivi di assistenza ventricolare: in casi selezionati, come ponte al trapianto.

Prognosi

La prognosi della miocardiopatia restrittiva dipende dall’eziologia e dalla rapidità di progressione della malattia. I pazienti con forme infiltrative, come l’amiloidosi avanzata, hanno una sopravvivenza media inferiore ai 5 anni, mentre le forme meno aggressive possono consentire una buona qualità di vita con adeguato supporto terapeutico.

Complicanze principali

• Insufficienza cardiaca destra refrattaria: principale causa di ospedalizzazione.
• Aritmie ventricolari e fibrillazione atriale: aumentano il rischio di ictus e morte improvvisa.
• Tromboembolismo polmonare: dovuto alla stasi venosa e alla fibrillazione atriale.

Un’identificazione precoce e una gestione multidisciplinare possono migliorare la prognosi e la qualità di vita dei pazienti con MCR.

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